冠状动脉疾病是重度主动脉瓣狭窄患者常见合并症，约半数接受经导管主动脉瓣植入术（TAVI）的患者同时合并冠状动脉疾病。对于接受外科主动脉瓣置换术的患者，通常建议同期行冠状动脉旁路移植术；但在TAVI人群中，常规实施经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的价值仍不明确，现有循证依据也相对有限。

欧洲及美国指南建议，对合并较重冠状动脉疾病的部分TAVI患者可考虑行PCI。然而，既往两项随机试验对TAVI患者不同PCI策略的评估结果并不一致，且均未证实PCI能够降低死亡风险。

与此同时，重度主动脉瓣狭窄患者行PCI既往被认为可能面临更高的血流动力学不稳定风险，而PCI后所需的双联抗血小板治疗亦可能进一步增加TAVI患者的出血风险。

基于此，研究团队发起了PRO-TAVI试验，旨在评估在接受TAVI且合并显著冠状动脉疾病的患者中，延迟PCI策略在随机分组后1年全因死亡、心肌梗死、卒中及严重出血复合终点方面，是否不劣于TAVI前常规行PCI。

本研究为研究者发起、开放标签、随机对照试验，在荷兰12家医院开展。

对合并冠状动脉疾病的TAVI患者按1:1比例随机分配至延迟PCI组或TAVI前PCI组，并根据是否存在累及左前降支近端的冠状动脉疾病进行分层。

主要终点为1年全因死亡、心肌梗死、卒中及严重出血的复合终点。长期随访仍在进行中。

共纳入466例患者：233例分配至延迟PCI组，233例分配至TAVI前PCI组。

患者年龄中位数为81岁（IQR：78–84），466例中166例（36%）为女性。

主要终点发生情况：

• 延迟PCI组：56例（24%）；

• TAVI前PCI组：60例（26%）

• 发生率差−1.7%［95% CI: −9.5至6.2］；

• 风险比0.89［95% CI: 0.62至1.28］；

• 非劣效性检验p=0·0008；优效性检验p=0.68。

图1. 主要复合结局及组分的累积发生率曲线

TAVI合并冠心病患者并非都需要术前常规PCI

本研究显示，在符合纳入标准的TAVI合并显著冠状动脉疾病患者中，延迟PCI在1年全因死亡、心肌梗死、卒中及严重出血复合终点方面不劣于TAVI前常规PCI。这一结果的临床意义在于，PCI不必作为TAVI前的常规步骤。对于多数解剖复杂度不高、病情相对稳定的患者，可先完成TAVI，缓解主动脉瓣狭窄所致血流动力学负荷，再根据术后症状、缺血证据及冠脉解剖特点决定是否追加PCI。

延迟PCI的主要获益在于降低出血风险

本研究的非劣效结果，很大程度上来自延迟组严重出血事件的减少。术前PCI通常需要双联抗血小板治疗，部分患者还需联合口服抗凝治疗，而接受TAVI的患者多为高龄，且常合并多种基础疾病，围术期出血风险本身较高。因此，在决定采用TAVI前常规PCI还是TAVI后按需PCI策略时，出血风险应作为关键考量因素之一。对于既往有出血事件、合并贫血、肾功能不全或需长期口服抗凝的患者，延迟PCI策略可能更具优势。

对高缺血风险患者，术前PCI可能更为合适

需要注意的是，尽管主要复合终点达到非劣效，但延迟组在缺血终点方面呈数值升高趋势，且随访期间的再次血运重建数量更多。这提示延迟PCI与术前PCI在缺血结局上不能完全等效。对近端重要供血区域重度狭窄、心绞痛症状明确、缺血证据充分或预计短期内发生冠脉事件风险较高的患者，术前选择性PCI可能更具优势。相反，对于症状不典型、缺血证据不足、冠脉病变复杂度较低者，延迟策略更优。

延迟策略能否实施，取决于术后冠脉处理条件是否成熟

本研究中，延迟组仅少数患者在TAVI后接受PCI，且未出现重大围术期并发症，提示在具备成熟介入能力和规范随访体系的中心，TAVI后按需实施PCI是可行的。但这一策略能否真正落地，关键在于术后是否能够顺利完成冠脉评估、及时识别缺血相关事件，并在必要时尽快实施补救性血运重建。因此，术前应充分评估TAVI后冠脉再进入的可行性，重点关注瓣膜类型及相关解剖因素；术后则应建立明确的随访和再评估流程，以便及时发现持续心绞痛、心肌梗死或其他需要再次血运重建的情况。对于预计术后冠脉进入困难，或术后随访和转诊条件有限的患者，术前处理冠脉病变可能更为稳妥。

PRO‑TAVI试验在荷兰12家中心纳入466例合并临床显著冠心病的TAVI患者，比较延迟PCI与术前常规PCI。随访1年，延迟PCI在全因死亡、心肌梗死、卒中及大出血的复合终点上达到非劣效，并显著降低大出血发生。延迟策略仅有少数患者在TAVI后因症状或缺血需要再次血运重建且未见重大围术期并发症。结果支持在符合试验纳入标准的患者中，首先采取保守、按需介入的路径；但仍需心脏团队基于冠脉解剖、出血倾向及术后冠脉再进入的可行性进行个体化决策，并进行更长期的随访。