ACC.26 | ASCVD二级预防再获新证据： LDL-C<1.4 mmol/L事件风险更低
发布于: 2026-04-02
在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的二级预防中，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）仍是血脂管理的核心靶点。但目前指南将LDL-C控制目标从<70 mg/dL下调到<55 mg/dL后，临床的实际操作与治疗决策仍存在证据缺口与实践差距。近期， ACC 2026大会上公布、并同步发表于NEJM杂志的随机对照研究，比较了两种LDL-C目标值策略在ASCVD患者中对再发心血管事件的影响。
研究背景
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者未来发生心血管事件的风险极高。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是血脂异常管理的主要靶点，且在这些患者中推荐将LDL-C水平进行强化降低。
既往研究一致表明，在高强度他汀治疗基础上联合依折麦布或前蛋白转化酶枯草溶菌素/Kexin 9型（PCSK9）抑制剂，可进一步降低LDL-C水平，并同步降低心血管事件风险。然而，这些试验主要关注的是强化降脂药物本身的效果，而非确定LDL-C水平的具体目标值。
过去数年间，血脂异常相关管理指南已将ASCVD患者推荐的LDL-C目标值从低于70 mg/dL（1.8 mmol/L）下调至低于55 mg/dL（1.4 mmol/L）。然而，支持这一更严格目标值的证据仍然有限，且仍缺乏在ASCVD患者中评估将LDL-C目标设定为低于55 mg/dL而非低于70 mg/dL所带来心血管获益的随机试验。鉴于这种不确定性，指南推荐的LDL-C目标值与该建议在临床落实之间存在显著差距。
因此，Ez-PAVE试验（依折麦布联合治疗对动脉粥样硬化性心血管疾病患者的影响——随机比较LDL-C目标值<70 mg/dL与<55 mg/dL研究）旨在探讨：在ASCVD患者中，为预防重大心血管事件复发，将LDL-C目标设定为低于55 mg/dL是否优于将目标设定为低于70 mg/dL。
研究方法
在韩国开展的这项开放标签、随机、优效性试验中，将ASCVD患者以1:1比例随机分配至目标LDL-C水平低于55 mg/dL（1.4 mmol/L）（即强化目标组），或低于70 mg/dL（1.8 mmol/L）（即传统目标组）。
主要结局为随机化3年时，由心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、任何血运重建，或因不稳定型心绞痛住院构成的复合结局。同时也评估安全性。
研究结果
在接受随机分组的3048例患者中，1526例分配至强化目标组，1522例分配至传统目标组。中位随访时间为3.0年。试验期间LDL-C的中位水平在强化目标组为56 mg/dL（1.4 mmol/L），在传统目标组为66 mg/dL（1.7 mmol/L）。
3年时主要结局事件：
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在强化目标组中有100例患者发生（Kaplan-Meier估计的累积发生率为6.6%）
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在传统目标组中有147例患者发生（Kaplan-Meier估计的累积发生率为9.7%）
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HR：0.67；95%CI：0.52-0.86；P=0.002
除肌酐升高在强化目标组的发生率更低之外，两组预先设定的安全性结局发生率相近。
图1：LDL-C水平及主要结局事件
研究要点
直接比较目标值策略：二级预防中LDL-C控制目标的RCT证据
既往临床实践常在强化治疗药物强度与血脂指标达标之间权衡，而该研究通过比较<55 mg/dL与<70 mg/dL两种目标策略，回答了更低目标值是否带来额外获益这一问题。两种目标值的3年时复合结局累积发生率分别为6.6%与9.7%，强化目标组的绝对风险下降约3.1个百分点。按Kaplan-Meier估计进行近似换算，相当于每治疗约32例患者3年即可避免1例复合事件。这种可量化的风险降低幅度，有助于在门诊中进行具体风险沟通并提升随访依从性。
获益主要由非致死性心肌梗死与血运重建事件减少所驱动，而非死亡结局
本研究结果显示，强化降脂所带来的总体获益主要体现在非致死性心肌梗死及再次血运重建事件的减少。这提示，治疗效应更多来源于缺血事件负担的降低，而非对短期生存率的直接改善。基于此，在临床管理中，对于既往接受经皮冠状动脉介入治疗后仍存在较高残余风险，或既往发生急性冠脉综合征的患者，应将预防再次心肌梗死和减少重复血运重建作为随访与干预的核心目标，并据此考虑更早强化LDL-C控制水平，及时启动或强化联合降脂治疗策略。
达标率不足仍能获益：策略上更需早期联合及更强治疗节奏
即使未实现完全达标，强化目标策略仍然带来事件减少，提示治疗路径中更关键的是早期降低LDL-C水平及持续维持下降趋势。在研究条件下，强化目标组仍有相当比例未达到<55 mg/dL，同时PCSK9抑制剂使用率较低，但总体获益依然存在。这一结果提示，在门诊实践中，不应因血脂部分达标而延迟治疗策略升级，而应尽早采用联合降脂策略，例如他汀联合依折麦布，以提高达标率，并为后续引入PCSK9抑制剂等治疗预留空间。
安全性结果整体稳定，为强化低目标策略提供保障
本研究中，新发糖尿病、血糖控制恶化、肌肉相关不良反应、肿瘤、白内障手术以及转氨酶或肌酸激酶升高等预设安全结局未见明显组间差异，且肌酐升高在强化目标组反而更少。这表明在强化低密度脂蛋白胆固醇控制时，常见不良反应风险未显著增加。临床实践中仍需基于个体风险进行动态监测，并综合考虑随访周期、研究人群外推性及药物可及性，将潜在获益与患者整体风险状况进行一体化评估。
研究结论
该开放标签、随机优效性试验在韩国纳入3048例ASCVD患者，比较以LDL-C<55 mg/dL或<70 mg/dL为目标的两种策略。3年随访中，强化目标组试验期间LDL-C中位值更低（56 vs. 66 mg/dL），复合结局事件发生更少，绝对风险下降约3.1个百分点（约每32人治疗3年可避免1例复合事件）。获益主要来自非致死性心肌梗死与任何血运重建的减少，且安全性整体可比。研究为二级预防追求LDL-C<55 mg/dL提供了随机证据，但仍需结合达标难度、药物可及性与人群差异制定个体化强化路径。