ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是导致高发病率和高死亡率的重要原因之一，全球每年新发病例超过300万例。冠脉闭塞会导致心肌氧供下降，同时心肌做功增加、耗氧需求上升，从而形成心肌损伤不断进展的恶性循环。目前STEMI治疗的基本范式，是通过PCI快速恢复冠脉血流。然而，即便恢复了冠脉血流，心肌仍会受损，且可能进一步诱发再灌注损伤。

既往通过血管预适应或药物策略限制梗死面积的尝试并未显示明确获益。经瓣膜微轴流泵（TV-mAFP）可通过将血液从左心室泵入体循环来减轻心室壁应力，从而降低左心室压力与容量负荷。有效的左心室卸载能够直接降低心肌耗氧量，并可减轻心肌缺血。

多项既往研究表明，在急性心肌梗死情境下，再灌注前进行左心室卸载相比单纯再灌注可减轻心肌缺血并缩小梗死面积。研究进一步报道，再灌注前卸载30分钟可使心肌梗死面积较单纯立即再灌注减少近50%。这提示，改善心肌灌注并激活针对再灌注损伤的心脏保护性分子信号通路，可能是梗死面积减少的潜在机制。

先导临床研究证实，在无休克的前壁STEMI患者中，TV-mAFP左心室机械卸载联合PCI延迟30分钟具有安全性与可行性。基于此，STEMI-DTU试验旨在验证在无心原性休克的前壁STEMI患者中，左心室机械卸载30分钟联合PCI，较单纯立即PCI是否能减少梗死面积。

本研究为开放标签、随机对照试验，在全球55家医院开展。纳入标准为18-85岁、既往无心肌梗死史、症状发作至到院时间为1-6小时的急性前壁STEMI成年患者。患者由各研究中心人员按1:1随机分配至两组：PCI前使用TV-mAFP进行左心室卸载30分钟的治疗组，或直接接受PCI的对照组。

主要结局为PCI后3-5天通过心脏磁共振成像评估的梗死面积/左心室质量（IS/LVM），并在所有随机化患者中进行评估。

2019年12月12日至2024年9月3日期间，共随机入组527例患者；其中262例分配至治疗组，265例分配至对照组。患者平均年龄为61±11岁，417例（79.1%）为男性。治疗组的总缺血时间更长。

治疗组IS/LVM为30.8±16.2%，对照组为31.9±16.9%；平均差异为-1.1%（95%CI：-4.2%至2.0%），P=0.50。

30天随访时，与对照组相比，治疗组主要出血或血管并发症的发生率更高。

图1：全因死亡及心血管死亡的Kaplan-Meier曲线

在无心原性休克的前壁STEMI中，延迟再灌注未带来梗死面积缩小

临床上提出先卸载再开通的假设，主要基于降低室壁张力、减少心肌耗氧、缓解再灌注损伤等生理学推演。这一思路在理论层面具备吸引力，但在无心原性休克的前壁STEMI人群中，其临床转化效果有限。STEMI-DTU随机研究显示，尽管治疗组在PCI前实施了约30分钟的机械卸载，但梗死面积与对照组无显著差异。同时，为完成卸载所引入的程序性延迟导致总缺血时间延长。该结果提示，在血流动力学稳定的前壁STEMI患者中，不应为实施预处理而主动延迟血运重建，当前推荐策略仍然是尽快完成再灌注，并同步落实规范化药物治疗，同时动态评估是否出现低灌注，再决定是否引入机械循环支持。

阴性结果不等于设想失败：人群和血流动力学环境可能起决定作用

左心室卸载的有效性可能高度依赖具体人群及血流动力学状态。研究讨论指出，TV-mAFP的输出性能受前负荷与后负荷共同调控，在后负荷升高的情况下，其卸载效率可能下降。本研究中患者整体血压水平偏高，平均血压超过140/90 mmHg，在这一背景下，实际获得的卸载强度可能不足以抵消再灌注延迟带来的不利影响。因此，卸载策略是否能够转化为梗死面积减少，更可能取决于对高风险人群的精准识别，尤其是接近休克或已出现低灌注信号的患者。同时，需要联合优化后负荷、心率等关键血流动力学参数，而非在所有血流动力学稳定的STEMI患者中普遍应用。

程序越复杂并发症越多，出血风险是转化应用的首要难题

从实施层面看，限制其推广的关键问题在于并发症负担，尤其是出血与血管相关事件。研究显示，治疗组在30天内大出血或血管并发症发生率较高，且多与血管通路相关。其机制与大口径股动脉通路、围术期更长时间的抗凝和抗血小板暴露，以及器械留置时间延长有关。在未观察到明确梗死面积获益的前提下，这一并发症代价难以被临床接受。若未来继续探索该路径，降低出血风险应作为核心优化方向，包括规范大口径血管通路管理、采用超声引导穿刺、优化血管闭合技术、精细化抗凝管理与监测，以及尽量缩短不必要的等待时间和器械留置时间。

乳酸与左室舒张末压可能是早期风险提示信号

该研究提供了具有实际操作价值的风险分层信息。在前壁STEMI患者中，总缺血时间延长、基线左室舒张末压升高、PCI前动脉乳酸水平升高、左室射血分数降低以及PCI前TIMI血流较差，均与更大梗死面积相关。这提示在导管室内，乳酸与充盈压指标具有重要的早期风险识别意义。对于乳酸升高或左室舒张末压明显增高的患者，应提前按照大面积梗死及高风险心力衰竭人群进行管理，包括升级监护级别、优化容量状态与血流动力学、前移心衰预防与随访策略，并对向休克演变保持更低阈值的干预准备。

在55家医院开展的STEMI-DTU随机对照试验中，527例前壁STEMI且无心原性休克患者被随机分配至TV-mAFP左心室卸载30分钟后再PCI，或立即PCI。研究主要结局两组接近，但是延迟策略延长了总缺血时间，并带来更多大出血与血管并发症。对临床而言，在无休克前壁STEMI中不支持为先卸载而刻意推迟再灌注，未来更值得探索的是更精准的人群筛选、血流动力学匹配及降低大口径通路出血的路径。