ACC.26 | 超声辅助导管溶栓联合抗凝可降低急性中危肺栓塞患者早期临床恶化风险
发布于: 2026-04-02
针对急性中危肺栓塞患者，单纯抗凝治疗是否足以预防临床恶化，抑或需要早期介入以降低血流动力学崩溃风险，一直是心血管内科及呼吸危重症领域临床决策中的重要探讨方向。既往全身静脉溶栓虽能改善部分患者的血流动力学状态，但往往伴随较高的严重出血特别是颅内出血风险。在近期召开的第75届美国心脏病学会年度科学会议（ACC.26）上公布、并同步发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）的HI-PEITHO试验，旨在探讨采用较低剂量阿替普酶的超声辅助导管溶栓联合抗凝治疗，对比单纯常规抗凝，能否在不加重主要出血风险的前提下，改善伴有心肺代偿不良体征的中危肺栓塞患者的早期临床预后。
研究背景
急性肺栓塞的临床严重程度跨度大，对伴有持续性血流动力学不稳定的高危患者，尽早清除血栓以降低死亡率是常规临床操作。针对血流动力学表面稳定，但影像学或生物标志物提示右心室功能障碍及心肌损伤（即中危肺栓塞），且伴随心肺代偿不良早期体征的患者，最佳干预策略尚需进一步明确。
既往随机对照试验表明，对中危肺栓塞患者进行全身静脉溶栓，可防止血流动力学恶化，但这增加了主要出血和缺血性卒中（尤其是颅内出血）的发生率，限制了该方案的常规应用。
超声辅助导管溶栓利用高频低功率超声波增加溶栓药物在血栓内的渗透，可在局部靶血管使用较低剂量组织型纤溶酶原激活剂。该技术此前缺乏与标准抗凝治疗直接对比、且以临床复合终点为评估标准的严格随机对照试验数据。HI-PEITHO多中心临床试验提供了针对该特定风险分层人群的循证医学数据。
研究方法
该研究为国际多中心、适应性设计、开放标签的随机对照试验，由独立临床事件委员会对主要结局进行盲态判定。
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纳入标准（P）：年龄18至80岁，CT肺动脉造影证实主肺动脉或近端叶肺动脉存在急性中危肺栓塞（右心室与左心室舒张末期内径比值≥1.0，且心肌肌钙蛋白水平异常升高）。患者须在随机分组前6小时内具备至少两项心肺呼吸窘迫体征（收缩压≤110 mmHg，心率≥100次/分，呼吸频率>20次/分或存在低氧血症）。
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排除标准：存在持续血流动力学不稳定的高危患者。
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干预措施（I）：采用超声辅助导管溶栓局部输注阿替普酶联合标准化抗凝治疗。
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对照措施（C）：接受指南推荐的单纯常规抗凝治疗。
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主要终点（O）：随机分组后7天内的肺栓塞相关死亡、心肺代偿不良或崩溃、或症状性肺栓塞复发的复合终点。
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统计学方法（S）：主要疗效分析基于意向治疗（ITT）人群，采用Fisher精确检验比较组间差异，计算相对危险度（RR）及其95%置信区间（CI）；针对校正分层协变量的敏感性分析采用逻辑回归模型计算比值比（OR）。
研究结果
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基线特征：纳入544例患者进入意向治疗人群分析，干预组273例，对照组271例。总人群平均年龄58.2±13.5岁，女性占42.6%，平均症状持续时间为3.7±3.4天。基线国家早期预警评分（NEWS）平均值为6.0±1.9分。干预组中73.3%的患者在随机后2小时内启动导管溶栓。双侧置管患者的阿替普酶平均总剂量为16.92±3.47 mg，平均输注时间7.16±0.52小时。
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主要终点结果：干预组主要复合终点发生率低于对照组。干预组有11例（4.0%，95% CI 2.3–7.1）发生主要终点事件，对照组有28例（10.3%，95% CI 7.2–14.5）。干预组主要复合终点发生风险较低（RR 0.39，95% CI 0.20–0.77，P=0.005）。
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敏感性及亚组分析结果：校正随机分层因素（年龄及右左心室径线比）后，逻辑回归敏感性分析结果与主要终点一致（OR 0.36，95% CI 0.18–0.75）。符合方案人群分析验证了上述结果的稳健性。
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主要终点事件分布：主要复合终点的组间差异主要源于心肺代偿不良或崩溃事件。干预组有10例（3.7%，95% CI 2.0–6.6）发生此类事件，少于对照组的28例（10.3%，95% CI 7.2–14.5），组间数据提示（RR 0.4，95% CI 0.2–0.7）。两组7天内肺栓塞相关死亡（RR 3.0，95% CI 0.3–28.5）及症状性肺栓塞复发（RR 1.0，95% CI 0.1–15.8）发生率无统计学差异。
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安全性结果：随访期内主要出血事件发生率在两组间无统计学差异。随机后7天内，干预组有11例（4.1%）、对照组有6例（2.2%）发生主要出血（P=0.32）；30天内发生率分别为4.1%和3.0%（RR 1.4，95% CI 0.6–3.4，P=0.64）。两组患者均未发生颅内出血。
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补救性治疗与住院数据：因病情恶化触发干预标准，干预组有8例（2.9%）接受补救性治疗，对照组为25例（9.2%）。干预组与对照组平均总住院天数分别为5.77±5.02天和6.48±4.88天（均数差 -0.71天，95% CI -1.55–0.12）。干预组71.1%的患者转入重症监护室（对照组为50.2%），重症监护室平均停留时间分别为2.19±3.02天和2.78±3.09天（均数差 -0.59天，95% CI -1.27–0.09）。
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功能状态评估：30天随访时，干预组6分钟步行距离中位数为405.0米，对照组为393.0米，组间客观运动功能恢复情况相近。
研究结论
对于伴有心肺呼吸窘迫体征的急性中危肺栓塞患者，早期采用超声辅助导管溶栓联合抗凝，相比单纯常规抗凝，可降低7天内复合终点（肺栓塞相关死亡、心肺代偿不良或症状性肺栓塞复发）发生率。组间差异主要来源于早期心肺恶化事件的减少。在局部使用较低剂量阿替普酶的条件下，主要出血及颅内出血的发生率未表现出明显增加。该研究为具备早期恶化风险的中危肺栓塞人群提供了介入干预策略的临床数据参考。
要点回顾
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评估预警体征：在常规中危肺栓塞评估基础上，结合心率、血压及呼吸频率等临床指标，筛选具有心肺代偿不良高风险的患者进行干预。
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明确干预获益：超声辅助导管溶栓的临床效能体现在降低急性期（7天内）心肺功能崩溃的发生率，减少对高级生命支持系统的被动依赖。
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关注剂量与安全性：平均单侧约8.85 mg、双侧约17 mg的阿替普酶导管局部给药方案，在随访期内未增加主要出血风险，且无颅内出血事件。
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监测病情进展：对于接受单纯抗凝的中危患者，应用NEWS等客观评分系统进行动态评估，及时识别常规治疗不佳并适时启动干预。