ACC.26 | 心肌梗死后无心力衰竭患者停用β受体阻滞剂的长期临床预后非劣效于继续治疗
发布于: 2026-04-02
针对心肌梗死后左心室收缩功能保留且无心力衰竭的患者，长期维持β受体阻滞剂治疗是否仍具临床获益，抑或可以安全停药以减少药物负担及潜在副作用，一直是心血管领域临床决策中的焦点争议。在近期召开的第75届美国心脏病学会年度科学会议（ACC.26）上公布、并同步发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）的SMART-DECISION试验，针对这一明确的临床痛点提供了最新的高质量循证依据。该研究旨在探讨在当代标准化二级预防背景下，病情稳定的心肌梗死患者停用β受体阻滞剂，对比继续维持常规治疗，能否在不增加硬性心血管事件风险的前提下保障患者远期预后。
研究背景
在早期的心血管诊疗时代，β受体阻滞剂被确立为心肌梗死后二级预防的基石。然而，随着早期血运重建技术的普及与当代强化二级预防药物的广泛应用，β受体阻滞剂在左心室射血分数（LVEF）保留且无心力衰竭患者中的核心地位已受到挑战。近期的REBOOT与REDUCE-AMI等大型试验已证实，在此类人群中早期启用β受体阻滞剂未能带来额外的临床硬终点获益。
尽管如此，对于已经接受长期维持治疗且病情稳定的既往心肌梗死患者，直接停药的安全性一直缺乏决定性的直接对比证据，导致真实世界中大量患者仅因“既往心梗史”而长期服药。此前公布的ABYSS试验对比了β受体阻滞剂的中断与继续治疗，但未能达到非劣效性标准。该差异可能与ABYSS试验的主要终点纳入了极易受主观临床决策影响的“心血管原因住院”有关。因此，采用更为客观的硬性临床终点来重新评估长期停药策略的安全性，对于优化医疗资源配置、减少多重用药具有明确的临床必要性。
研究方法
SMART-DECISION试验是一项由研究者发起的开放标签、多中心、随机、非劣效性临床试验，在韩国的25个临床中心开展。
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纳入标准（P）：病情稳定、LVEF≥40%且无心力衰竭的既往心肌梗死患者，已接受至少1年的β受体阻滞剂治疗，且自心肌梗死发生至筛查期间无任何复发事件。
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排除标准：正在接受心力衰竭治疗、LVEF<40%、存在β受体阻滞剂使用禁忌证或合并心房颤动的患者。
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干预措施与对照（I/C）：入组患者按1:1比例随机分配。干预组在随机化后立即停用β受体阻滞剂；对照组则继续使用原有剂量及种类的β受体阻滞剂。
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研究终点（O）：主要终点为由全因死亡、复发性心肌梗死或心力衰竭住院构成的复合终点。次要终点包括主要终点的各个单项指标、心血管原因死亡、左心室射血分数变化及生活质量评估等。
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统计学方法（S）：基于意向治疗（ITT）原则进行主要分析。采用Kaplan-Meier方法估计累积发生率，使用Cox比例风险模型计算风险比（HR）及95%置信区间（CI）。非劣效界值预设为HR单侧97.5%置信区间上限小于1.4。
研究结果
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基线特征：试验共纳入2540例患者（停药组1246例，继续治疗组1294例）。患者平均年龄为63.2岁，女性占12.8%。基线时56.8%的患者为ST段抬高型心肌梗死。从指示性心肌梗死发生至随机分组的中位时间长达4.7年，提示入组人群处于高度稳定的慢性期。
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主要终点结果：在中位随访3.1年（四分位距 2.5至3.5）时，停药组有58例患者发生主要复合终点事件（4年Kaplan-Meier估计发生率为7.2%），继续治疗组为74例（发生率为9.0%）。两组对比的风险比为0.80 (95% CI 0.57–1.13)。其置信区间上限远低于预设的1.4非劣效界值 (P=0.001)，确证了停药策略的非劣效性。
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关键次要终点：单项硬终点在两组间均无统计学显著差异。全因死亡率在停药组和继续治疗组分别为2.4%和3.4% (HR 0.71, 95% CI 0.43–1.16)；复发性心肌梗死发生率分别为2.3%和2.6% (HR 1.11, 95% CI 0.63–1.96)；心力衰竭住院率分别为2.2%和2.1% (HR 0.82, 95% CI 0.42–1.57)。
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亚组与敏感性分析：符合方案集（PP）人群的分析结果与主要分析高度一致 (HR 0.79, 95% CI 0.56–1.12)。此外，主要终点结果在包括心肌梗死类型、基线使用β受体阻滞剂种类等在内的所有预设亚组中均保持一致。
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心功能与生理学指标：两组患者在随访期间的LVEF及N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平变化无显著临床差异。尽管停药组患者在随访期间的血压和心率出现轻度上升，但两组的整体严重不良事件发生率相似，且未观察到血流动力学失控的指征。
研究结论
对于LVEF≥40%、无心力衰竭且已接受至少1年维持治疗的稳定期心肌梗死患者，停用β受体阻滞剂在全因死亡、复发性心肌梗死或心力衰竭住院的复合临床硬终点上，非劣效于继续维持常规治疗。 本研究结果与ABYSS试验的中性结果存在差异，其主要原因在于本研究采用了排除了主观干扰的客观硬终点设计、干预时机更偏向于远期高度稳定阶段（中位随访距心梗4.7年），且建立在更为强化的当代二级预防背景（如更严格的低密度脂蛋白胆固醇控制及新型抗栓策略）之上。研究数据充分证实，在现代心血管综合管理的体系下，针对这部分处于病情稳定期的特定筛选人群，常规长期延续β受体阻滞剂治疗并非必需，停药策略具有充分的临床安全性保障。
要点回顾
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精准识别停药人群：对于无心力衰竭、LVEF≥40%且处于长期稳定期（心肌梗死后＞1年且无事件复发）的患者，可安全停用β受体阻滞剂。
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坚守硬性临床终点：停药干预并未增加全因死亡、复发性心肌梗死及心力衰竭住院等不可逆的硬性心血管事件风险。
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关注基础生命体征：停药后患者的静息心率与血压可能出现轻度回升，临床随访中应注意常规监测，但通常不会引发实质性的血流动力学恶化。
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依赖综合二级预防：安全的停药策略需建立在规范、现代化的心血管综合二级预防（特别是严格的血脂与抗栓管理）达标基础之上。